本文仅供中国大陆地区执业的医学药学专业人士参考，如您非前述专业人士，请离开本页面
2024 年 6 月 12 日至 6 月 15 日，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会在奥地利维也纳盛大召开！大会汇聚全球风湿病学领域专家学者，传递最新研究进展，共议未来探索方向。疼痛是大多风湿肌肉骨骼疾病（RMD）患者长期面临的挑战之一。不同 RMD 的疼痛机制不尽相同，如何准确识别并给予针对性方案已经成为 RMD 治疗的棘手问题。2024 EULAR 公布了 RMD 相关疼痛的研究进展和临床见解，以期优化疾病管理，改善预后。
七成 axSpA（包括 r-axSpA）存在高强度疼痛，揭秘疼痛关键影响因素
中轴型脊柱关节炎（axSpA，包括r-axSpA）高强度疼痛会导致患者身心健康恶化。为了阐明 axSpA（包括 r-axSpA）疼痛相关特征和因素，研究者对来自全球中轴型脊柱关节炎国际地图（IMAS）研究中 5357 例报告疼痛的患者数据进行分析。IMAS 是一项横断面在线调查（2017 ～ 2022 年），纳入了来自欧洲、北美、拉丁美洲、亚洲和南非的 axSpA 患者[1]。
疼痛评估采用 Bath 强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）以下项目的平均值（数字评估量表，0～10 分）：「您如何描述 r-axSpA 颈部、背部或臀部疼痛的总体程度？」和「您如何描述除颈部、背部和臀部以外，其他关节疼痛/肿胀的总体程度？」。
结果显示，在 5347 例患者中，中轴疼痛的平均值为 5.7（± 2.5），外周疼痛的平均值为 4.6（± 2.7），总体疼痛的平均值为 5.2（± 2.4）。72.4% 的患者报告高强度疼痛（≥ 4）。 拉丁美洲的平均总体疼痛评分为 5.8，北美洲为 5.4，欧洲为 5.1，亚洲为 4.7，南非为 4.5[1]。
图 1：不同地区 axSpA 患者平均疼痛强度[1]
多变量线性回归模型显示，较高的疼痛强度与未接受过大学教育、较短的诊断延迟、较严重的脊柱僵硬程度、较严重的功能受限程度、更糟糕的心理健康程度、因 axSpA 而找工作困难以及存在睡眠障碍相关[1]。
表 1：疼痛相关因素的单变量和多变量线性回归分析[1]
IMAS 研究结果显示，全球范围内，七成 axSpA（包括 r-axSpA）患者存在高强度疼痛，并与工作受损和疾病预后呈负相关。因此，如果要改善患者生活质量，减轻疼痛应成为治疗和管理的优先事项[1]。
疲劳和疼痛，RMD 患者被严重低估的重要问题
Astrid van Tubergen 教授进行了「Pain and fatigue; underappreciated manifestations in RMDs」主题报告，从一系列数据开始，讲述了 RMD 中疲劳和疼痛管理未被满足的需求和面临的严峻挑战[2]。
来自荷兰 6400 余例 RMD 患者的研究数据显示，疲劳和疼痛是大部分 RMD 患者认为对其影响最大的问题，分别占 67% 和 41%。无论是在 RMD 总人群中，还是在炎性风湿肌肉骨骼疾病（iRMD）中，疲劳和疼痛均是患者认为最重要的问题，分列第 1 位和第 2 位。与之形成鲜明对比的是，从荷兰关节炎协会视角出发，分别仅有 38% 和 27% 的成员认为疲劳和疼痛是 RMD 领域未来亟需关注的重要议题[2]。
症状「非可视化」、主观性、症状「正常化」（患者认为疲劳/疼痛是 RMD 常见症状，无需向医生强调）以及医患之间的沟通障碍均是导致疲劳和疼痛被严重低估的重要原因[2]。
低估疲劳和疼痛可能导致系列不良后果：
（1）由于关注更明显的症状而延误诊断和治疗；
（2）对生活质量的影响：身体、情感和社交方面；
（3）对心理健康的负面影响：焦虑、抑郁、孤独；
（4）工作效率和日常任务执行能力下降；
（5）疾病活动度被高估，以及不适当的治疗升级或终止；
（6）增加医疗系统负担和社会成本[2]。
基于此，Astrid van Tubergen 教授呼吁重视疲劳和疼痛，改善对于出现这些症状的患者的认识、管理和支持，具体的解决策略包括：
（1）提高患者和医护人员意识。开展关于疲劳和疼痛的普遍性和重要性的教育，鼓励患者与医护人员进行坦诚交流；
（2）在临床实践中纳入综合症状评估工具。将疲劳和疼痛视为疾病活动和治疗应答的重要组成部分，利用患者报告结果测量（PROMs），例如数字评估量表（0～10 分）；
（3）调查疲劳或疼痛的类型、决定因素和后果；
（4）与患者一起制定针对性的治疗方案[2]。
机制溯源，RMD 患者定制化疼痛管理
疼痛是 RMD 患者最关注的问题。慢性疼痛给患者生活造成沉重负担，影响患者功能活动、情感健康和社会关系，并造成巨大经济负担。RMD 患者需要定制化的疼痛管理。
疼痛是一个多维度概念。疼痛主要可分为 3 类：伤害感受性疼痛（nociceptive，因非神经组织受到实际或威胁性损害而引起的疼痛，由痛觉感受器激活所致）、神经病理性疼痛（neuropathic，因躯体感觉神经系统病变或疾病引起的疼痛）和伤害可塑性疼痛（nociplastic，没有明确的证据表明实际或可能的组织损伤导致了外周痛觉感受器的激活，也没有证据表明导致疼痛的躯体感觉系统疾病或病变，但由于痛觉发生改变而引起的疼痛）[3]。
例如，骨关节炎是典型的 RMD 伤害感受性疼痛；血管性神经病变是典型的 RMD 神经病理性疼痛；FM 是典型的 RMD 伤害可塑性疼痛。FM 中，疼痛与疲劳密切相关。非药物干预可有效改善 FM 疲劳程度。调节分析显示，与运动干预相比，伤害可塑性疼痛水平较高的患者从心理干预中获益更多[3]。值得注意的是，阿片类药物可能加重伤害可塑性疼痛[3,4]。
遗憾的是，不同疼痛的具体发生机制尚未被完全阐明，尤其是伤害可塑性疼痛。不同疼痛机制通常可在同一个体中混合存在，我们至今仍未掌握定制化疼痛管理所需的全部知识。以类风湿关节炎（RA）为例，即使外周炎症实现良好控制，仍有部分患者报告持续高强度疼痛，FM 的存在或可解释部分原因。影像学研究提示，大脑功能默认网络（DMN）-脑岛连通性与 FM 疼痛强度呈正相关，亦与 RA 患者的 FM 有关。DMN 与大脑功能背侧注意网络（DAN）以及大脑功能突显网络（SLN）的连通性增加与 RA 疼痛等症状有关；脑岛-L IPL功能连通性与 RA-FM 的外周炎症显著相关。有学者根据 FM 不同特征，提出 FM 存在自上而下型（功能性躯体综合征）和自下而上型（中枢敏化）两种亚型[3]。
报告的最后，Neil Basu 教授强调，应仔细评估不同疼痛机制，相应地调整治疗方法，并强调了治疗炎症和并发症状的重要性。与此同时，治疗应以改善整体健康为目标，而不仅仅是改善疼痛评分。
小结
RMD 患者疼痛机制复杂，针对不同疼痛机制制定个体化分层治疗策略是优化临床管理，改善疾病预后的关键。未来，RMD 疼痛机制仍需要更多研究进一步阐明。
*Wiley授权有效期为上线后一年，有效期截止后由Wiley保留最终解释权
*本文仅供医疗卫生等专业人士参考