过去，银屑病一直被视为一种传染性疾病。直至上世纪 80 ～ 90 年代，人们开始认识到银屑病是一种 T 细胞介导的免疫疾病。对银屑病发病机制的不断理解促进了安全、高效的银屑病靶向治疗药物的研发^[2]。

肿瘤坏死因子（TNF）在银屑病病理生理过程中由多种细胞产生，其过度激活可导致炎症，在银屑病初期及慢性致病阶段发挥重要作用。TNF 抑制剂是银屑病领域首个获批的生物制剂，彻底改变了银屑病治疗格局^[2]，并使银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）75 成为临床研究终点「金标准」^[3]。

如何开发新靶点、新药物以进一步优化生物制剂治疗银屑病的疗效？病理学研究发现，银屑病患者白细胞介素（IL）-23 和 IL-17 表达升高。IL-23 / IL-17 轴是银屑病发病的核心通路，其中 IL-23 是关键的「上游」调控因子，IL-17A 是主要效应细胞因子。树突状细胞在各种刺激下分泌 IL-23 和 IL-12，前者可诱导 Th17 细胞活化、增殖，促进 IL-17A 等促炎细胞因子的产生。IL-17A 信号传导可导致免疫细胞募集、角质形成细胞活化和基因表达诱导，并且可以通过正反馈回路促进炎症的持续存在。IL-17F 和 IL-17C 在银屑病发病过程中与 IL-17A 发挥协同作用^[2]。

上述发现促进了 IL-23 和 IL-17 抑制剂的开发。当前已有的选择性 IL-23 抑制剂高效、安全、剂量方案简便，某些患者还可以延长注射间隔时间。IL-17 抑制剂则可通过多种治疗策略（IL-17A、IL-17RA、IL-17A/F）实现，所有这些策略都显示出非常高效且快速的临床应答，并具有一致的良好安全性。IL-23 抑制剂（例如古塞奇尤单抗）以及 IL-17 抑制剂（例如依奇珠单抗）均在临床试验中展现出快速、强效、持久的 PASI 90/100 应答。此外，「酶」在炎症因子生成和信号传导中也发挥重要作用。酪氨酸激酶2（TYK2）负责介导 IL-23 和 1 型干扰素（INF）信号传导，是 IL-23 / IL-17 轴关键的信号分子。口服靶向药物（例如氘可来昔替尼）通过靶向 TYK2 阻断炎症通路，在长达 4 年的随访中保持高比例 PASI 90 应答^[2]。

综上所述，IL-23 / IL-17 轴是银屑病发病的核心通路，针对 IL-23 / IL-17 轴的药物显示出迄今为止最有效的临床应答。随着治疗手段的不断进步，银屑病治疗目标已经提高至皮损完全清除或几乎完全清除（PASI 100/90）^[2]。

聚焦银屑病局部病变，甲受累不容小觑

包括银屑病和扁平苔藓在内的炎症性皮肤病通常会影响指/趾甲。甲银屑病和甲扁平苔藓均与巨大的疾病负担相关，并对生活质量产生负面影响。尤其当患者没有明显皮肤症状时，疾病诊断和治疗往往被延误。 识别临床症状和体征，及时进行适当的治疗至关重要^[4]。

本次 EADV 年会，来自瑞士贝林佐纳私人皮肤科诊所的 Matilde Iorizzo 教授带来题为「Psoriasis and lichen planus in nails」的主题报告^[5]，深度探讨甲银屑病与甲扁平苔藓诊疗进展。本文将重点聚焦甲银屑病。

甲银屑病临床十分常见。数据显示，60% 银屑病患者存在甲受累，其中 10% 患者报告孤立的甲银屑病。甲银屑病通常与更严重的疾病相关。HLA-Cw0602 与斑块型银屑病发病相关，然而甲银屑病患者 HLA-Cw0602 通常为阴性，提示存在一种独立的基因型。甲银屑病与多种因素相关，例如银屑病附着点炎/银屑病关节炎、药物以及吸烟。银屑病中，吸烟患者更易出现甲受累，往往需要系统治疗，然而吸烟似乎对疗效无负面影响^[5]。

甲银屑病临床特征取决于受累部位，不同特征常组合出现，通常为非特异性，且严重程度不同。根据受累部位的不同，甲银屑病临床特征大致可分为两类：甲母质受累和甲床受累。甲母质受累的特征包括不规则点状凹陷（近端甲基质角化缺陷以及背侧甲板异常，簇状角化不全细胞随指甲生长而向远处迁移，并容易在受到轻微创伤时脱落）、甲板破裂、甲纵嵴、甲板增厚、红色甲弧影。甲床受累特征包括鲑鱼斑和伴红色边缘的甲分离（局部甲床角化不全产生「油斑」或「鲑鱼斑」，扩展到游离边缘导致甲沟炎，近端边缘呈典型的红褐色）、甲下线状出血、甲下角化过度。快速、无痛的甲组织病理学检查可帮助确诊和评估其他指甲疾病^[5]。

治疗方面，甲银屑病具体治疗方法的选择取决于受累的解剖区域/数量和位置/严重程度，以及是否存在皮肤/关节受累、安全性、合并症、患者的年龄/性别、生活方式/偏好、依从性等。当 ≤ 3 个甲受累时，甲母质受累的一线治疗方法为局部注射类固醇，也可考虑局部外用类固醇联合维生素 D，二线治疗方法包括局部外用类固醇、维生素 D 类似物、维甲酸、角质溶解剂和他克莫司。甲床受累者，单独外用类固醇或联合维生素 D 是一线治疗方法，也可考虑局部外用维生素 D 类似物、维甲酸和他克莫司，或局部注射类固醇。对于 > 3 个甲受累的患者，根据患者临床表现和生活质量评估，可考虑采用局部和/或全身系统治疗^[5]。

小结

治疗药物的不断发展使银屑病治疗目标不断升级，实现皮损完全清除（PASI100）已经成为势在必行的管理新目标；研究方法和管理策略的不断更迭也不断加深人们对银屑病疾病全程认识，甲银屑病研究的日益深入将进一步促进银屑病管理个体化、精准化。

*Wiley授权有效期为上线后一年，有效期截止后由Wiley保留最终解释权

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参考文献

[1] Griffiths CEM, Armstrong AW, Gudjonsson JE, et al. Psoriasis. Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

[2] Torres T. Pathogenesis and the therapeutic landscape. 2024 EADV.

[3] Rønholt K, Iversen L. Old and New Biological Therapies for Psoriasis. Int J Mol Sci. 2017 Nov 1;18(11):2297.

[4] Hwang JK, Grover C, Iorizzo M, et al. Nail psoriasis and nail lichen planus: Updates on diagnosis and management. J Am Acad Dermatol. 2024 Mar;90(3):585-596.

[5] Iorizzo M. Psoriasis and lichen planus in nails. 2024 EADV.

仅供医学药学专业人士阅读参考