以下内容仅供中国大陆地区执业的医学药学专业人士阅读参考，如您非前述专业人士，请离开本页面
2024 年 6 月 12 日至 6 月 15 日，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会在奥地利维也纳盛大召开！大会汇聚全球风湿病学领域专家学者，传递最新研究进展，共议未来探索方向。中轴型脊柱关节炎（axSpA）是风湿免疫科常见疾病，也是历届 EULAR 年会的热议焦点之一。2024 EULAR 年会， axSpA 领域前沿进展依然备受瞩目。
标准：临床实践中，axSpA 治疗强化的 ASDAS 临界值高于推荐值（≥ 2.1）
对于高疾病活动度（强直性脊柱炎疾病活动度评分[ASDAS] ≥ 2.1）的 axSpA 患者，通常建议调整治疗方案。然而，ASDAS 是为临床研究而研发的，其在日常实践中的表现如何尚未可知。在此情况下，目前认为 2.1 的临界值可能过于严格。
日常实践中，ASDAS 哪个临界值最适合 axSpA 患者治疗强化（TI）？为了回答这一问题，研究团队对来自荷兰 SpA 患者前瞻性、多中心登记研究（SpA-Net）的数据进行了分析[1]。
纳入 2016～2022 年间接受过 ≥ 1 次 ASDAS 测量的 axSpA 患者。TI 定义为：由于疗效不佳致使需要增加同种药物剂量或频率；或改用另一种药物；或在当前治疗方案中增加一种新药。仅考虑抗炎药物（非甾体抗炎药 [NSAIDs]、传统合成改善病情抗风湿药 [csDMARDs]、生物 DMARDs [bDMARDs]、靶向合成 DMARDs [tsDMARDs]、激素）。单例患者可提供多个观察结果。统计 TI 事件数量和类型以及 TI 发生时的 ASDAS。通过受试者工作特征曲线（ROC）估计 ASDAS 对 TI / 非 TI 的判别能力（曲线下面积[AUC]），并确定在这一真实世界 axSpA 人群中判别能力最强的 ASDAS 临界值以及相应的灵敏度和特异性。分析采用（1）所有观察结果；（2）每例患者每个日历年的首次观察结果（以实现随访时间内每例患者观察次数的平衡）。
共纳入 350 例患者累计 2265 次 ASDAS 测量。中位随访 2.8 年。患者平均年龄 50.9 岁，43.7% 为女性，平均 ASDAS 为 2.3。66.0% 的患者在随访期间的某个阶段使用过 b/tsDMARDs。10.4%（236/2265次）ASDAS 测量后进行了 TI。TI 时，69.1%（163/236）患者已在接受抗炎治疗。TI 主要为换用另一种药物（通常是同一类药物）或增加一种药物，其中 csDMARDs 和激素的使用十分有限。TI 时的 ASDAS 平均值和 ASDAS ≥ 2.1 比例高于非 TI 时（ASDAS 平均值：3.0 vs. 2.3；ASDAS ≥ 2.1：84.3% vs. 54.0%）。
将所有 ASDAS 测量值纳入分析，ROC AUC 为 0.71（95%CI：0.68-0.75），最佳 ASDAS 临界值为 2.7（灵敏度 69%，特异性 66%，约登指数 0.35）。每例患者每个日历年只进行一次测量的分析结果类似（AUC 为 0.74，ASDAS 临界值 2.7）。最佳 ASDAS 临界值随时间变化范围很大，从 2.3 到 2.8，始终高于 2.1（表 1）。
表 1：TI 和 ASDAS ROC 分析（每例患者每个日历年一次测量）
在日常实践中，TI 的 ASDAS 临界值高于推荐值（≥2.1）。风湿病学家可能认为建议的临界值过于严格，或者在治疗决策时考虑了疾病活动以外的其他因素。
解密：axSpA 高合并症负担与显著的放射学进展密切相关
axSpA 患者的合并症负担与疾病活动度增加以及治疗应答降低相关，但是否与影像学进展相关尚不清楚。研究团队通过来自澳大利亚-英美脊柱关节炎联合会（TASC）的临床和影像学数据，探讨了 r-axSpA 合并症负担与影像学进展之间的关系[2]。
合并症负担定义为纳入的 22 种疾病的计数（合并症数量）。X 线评分采用修正后的改良 Stoke 强直性脊柱炎脊柱评分（原 mSASSS 评分 ≥ 1 减 1），以减少 0 分与 1 分之间的歧义[3]。对于 C 型或 L 型脊柱，如果缺失锥体值 < 4，则用平均值替代缺失锥体评分；如果缺失锥体值 ≥ 4，则 mSASSS 总分无效。基线为首次 X 片拍摄日期。以基线合并症数量（0、1、2、≥3）、时间（年）和合并症-时间交互作用为自变量，使用广义估计方程，评估不同组间 mSASSS 随时间的变化是否存在差异。
主要分析使用完整病例，并对基线协变量进行调整：mSASSS、性别、症状持续时间、C 反应蛋白水平（CRP）、肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）使用情况（是/否/缺失）、肌肉骨骼外表现（葡萄膜炎/银屑病/炎症性肠病）数量以及吸烟状况（从未/曾经/现在）。由于 HLA-B27 与病情进展无关，未将其作为协变量。使用 ASDAS 代替 CRP，并对缺失的协变量进行多重估算，重复建立模型。
共纳入 1150 例患者（平均年龄 44 岁，75% 男性，84% HLA-B27 阳性），超过 3441 患者年（中位随访 2.0 年，中位 X 线照射 2 次）。81% 患者具有基线数据，其中 38% 接受 TNFi 治疗。合并症中位数为 1（范围：0-10）。27% 无合并症，26% 存在一项合并症，22% 存在两项合并症，25% 存在三项及以上合并症（图 1）。
图 1：合并症发生率
与无合并症患者相比，存在合并症的患者年龄更大、更经常吸烟、基线 mSASSS 和 ASDAS 平均值更高，但 CRP 水平无显著差异（表 2）。
表 2：患者基线特征
随着时间推移，mSASSS 随合并症负担增加而增加。与无并发症患者相比，存在一项并发症与 mSASSS 变化无关（10 年平均 mSASSS = -0.2；95% CI：-1.0 - 0.6；P = 0.652），存在两项合并症（10 年平均 mSASSS = 2.7；95% CI：2.0 - 3.5；P < 0.001）和三项及以上合并症（10 年平均 mSASSS = 2.3；95% CI：1.5 - 3.1；P < 0.001）与 mSASSS 增加显著相关（图 2）。这种关联并非由单一合并症驱动。使用 ASDAS 代替 CRP 或使用多重估算缺失协变量时，结果相似。
图 2：随时间推移不同合并症类别修正后 mSASSS 预测模型
合并症负担的增加与更严重的放射学进展密切相关。还需进一步研究以确定哪些合并症对观察到的这种关联有特别大的影响，以及解释这些关联的因果机制。
验证：达标治疗可使 > 60% 早期 axSpA 患者获得持续临床缓解
炎症性风湿病的早期治疗干预已被证实可以成功诱导无药缓解。然后，在 axSpA 中很难进行此类研究，因为axSpA 的早期疾病定义直到最近才达成共识[4]，并且疾病诊断延迟长达 8 年[5-6]。
2024 EULAR 公布的这项前瞻性、多中心、52 周、开放标签临床试验（EudraCT 编号：2017-001728-23）旨在根据国际脊柱关节炎协会/欧洲风湿病联盟（ASAS - EULAR）疾病管理建议，评估严格控制、达标治疗对新诊断初治 axSpA 患者的疗效[5]。
治疗方案严格遵循当前 ASAS-EULAR 关于 axSpA 的管理推荐。患者首先接受 2 种不同 NSAIDs 最优剂量治疗至少 4 周。如果未达到临床缓解（ASDAS-CRP < 1.3）或临床重要改善（Δ ASDAS-CRP ≥ 1.1，且低疾病活动度[ASDAS-CRP < 2.1]），则启动 TNFi 50 mg，皮下注射，每 4 周一次。对患者进行随访，直至实现持续临床缓解（连续两次就诊，每次间隔 12 周，ASDAS-CRP < 1.3）或试验结束。实现持续临床缓解后将停止药物治疗，并进行常规临床实践随访，以评估维持无药缓解的可行性。
共 55 例患者完全试验。从诊断到纳入研究的平均时间为 53（± 52）天，患者报告的症状持续时间不到一年，患者平均年龄 28.2（± 6.3）岁，58.6% 为男性，86.2% 为 HLA-B27 阳性，平均 ASDAS-CRP 为 3.0（标准差[SD] 0.9）。76.4%（42/55）入组前 3 个月内在 MRI 上观察到活动性骶髂关节炎（根据 ASAS 定义，中心读数），平均加拿大脊柱关节研究协会评分（SPARCC） 为 11.9（SD 10.8）。
第 52 周，共 34例（61.8%）患者实现持续临床缓解，平均 ASDAS-CRP 为 0.9（SD 0.2），12例（21.8%）患者达到低疾病活动度（图 3）。
图 3：52 周疗效
比较研究期间获得/未获得持续临床缓解的患者的基线特征。单因素分析显示，仅性别和基线 BASDAI 评分有显著差异。多因素 logistic 回归分析显示，男性、戒烟和较低的 BASDAI 评分是临床缓解的预测因素。
表 3：临床缓解预测因素的多因素分析
对实现持续临床缓解后停止治疗并进行常规临床随访的患者数据进行分析。在 1 年随访中，84.8% 患者经历了超过患者可接受的症状状态的病情复发。在接受 NSAIDs 治疗后病情得到缓解的患者，复发中位时间为 61 天（95% CI：17-168 天），而 TNFi 组的复发时间为 155 天（95% CI：98-300 天）。
这是首个在早期 axSpA 中进行的临床试验，超过 60% 患者实现持续非疾病活动状态。在疾病症状持续时间小于 1 年的 axSpA 中，男性、戒烟和基线时较低的 BASDAI 评分与较高的缓解机会相关。尽管药物成功诱导了持续稳定的临床缓解，但 axSpA 的无药缓解仍然具有挑战。
小结：
临床实践中的 axSpA 疾病活动度最佳临界值被重新评估；axSpA 合并症负担与影像学进展的关系被进一步阐明；早期 axSpA 达标治疗迷雾被逐渐驱散，治疗获益日益清晰。随着多项 axSpA 研究成果的公布，我们对 axSpA 疾病特征和治疗管理的认识逐渐加深。不断更新的研究结果有望改写 axSpA 疾病管理模式。
*Wiley授权有效期为上线后一年，有效期截止后由Wiley保留最终解释权
*本文仅供医疗卫生等专业人士参考